DATA DIRI CALON MAHASISWA BARU 2023 Nama Lengkap (Sesuai Ijasah) NIK No. Kartu Keluarga Email Status —Please choose an option—Belum KawinKawinJandaDuda Jenis Kelamin —Please choose an option—Laki-lakiPerempuanLainnya Agama —Please choose an option—IslamKatolikProtestanHinduBudhaLainnya Golongan Darah —Please choose an option—ABOAB Nomor HP Alamat Sesuai KTP Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Tinggal —Please choose an option—Bersama orang tuaWaliKostAsramaPanti AsuhanLainnya Alat Transportasi —Please choose an option—Jalan kakiAngkutan UmumMobil/bus antar jemputKereta apiOjekAndongPerahu/rakit/getekKudaSepedaSepeda MotorMobil pribadiLainnya Asal Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan (di Sekolah/Perguruan Tinggi) Tahun Lulus Nilai UN Kebutuhan Khusus Calon Mahasiswa Jurusan yang dipilih —Please choose an option—Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan RekreasiPendidikan Bahasa danSastra IndonesiaPendidikan Matematika DATA DIRI ORANG TUA AYAH Nama Lengkap Ayah Kandung NIK Tempat lahir Tanggal lahir Nomor HP Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Penghasilan Ayah (Per bulan) Rp IBU Nama Lengkap Ibu Kandung NIK Tempat lahir Tanggal lahir Nomor HP Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu (Per bulan) Rp DATA DIRI WALI (diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali) Nama Lengkap Wali NIK Tempat lahir Tanggal lahir Hubungan Alamat Nomor HP Pendidikan Terakhir Wali Pekerjaan Wali Penghasilan Wali (Per bulan) Rp UPLOAD BERKAS YANG DIPERLUKAN PAS Foto (jpg/png/jpeg) KTP (pdf) Kartu Keluarga (pdf) AKTE Kelahiran (pdf) Ijzah SMA/SMK(pdf) Δ
